一、事故概况

2005年4月6日20时41分，21113次货物列车(安康机务段SS3B 601 7机车牵引，编组50辆，总重4 052 t，换长67.9)由马踪滩站开出时，司机将列车操纵权交给操纵副司机。21时该次列车距五堵门站预告信号机2 500 m左右，操纵副司机联控后，在输入“运记”时错误的将一道输入为三道，发现后采取措施不力，造成列车于21时07分越出一道关闭的出站信号机2 m，停于K175+189处。构成货物列车冒进出站信号机险性事故。

二、原因分析

1.该机班臆测、违章蛮干，在监控装置失去正常监控作用的情况下采取措施不当，错过制动时机是造成此次事故的直接原因。

2.该机班在监控装置操作中，严重违反《机车乘务员监控装置一次作业标准》。在联控应答后，错误输入股道号码；站外调速违反制动机使用规程，减压量不足50 kPa，致使长时间带闸，闸瓦发热，站内停车制动力减弱；操纵列车在进站停车的关键环节中，司机对操纵副司机监督指导不力，在发现列车控速不当后采取措施不果断。严重违背《操规》，多环节的失误是导致此次事故的重要原因。

3.基础管理不严，问题意识不强。安康机务段勉西运用车间对现场关键地段卡控不力，对执行标准化作业要求不高、考核不严，对列车运行文件检索不仔细，使部分乘务员平时的违章作业没有被及时发现和处理，导致违章作业未能及时得到遏制；车队、指导组对存在问题不敏感，对“安全控制关键”的要求落实不到位，对安全关键环节重视不够，现场落实不力，是造成此次事故的间接原因。

4.管理标准不高、干部作风不实。安康机务段对已经发现的勉西运用车间管理标准不高、考核不严等问题盯控不力，没有及时督促整改；对多次发生的错输股道号码、联控作业不规范等问题教育不到位，没有采取切实有效的整改措施。对安全关键问题未能有效跟踪整改，在非常时期没有及时停止操纵副司机的操纵权，是导致此次事故的管理原因。

三、事故责任

责任单位：安康机务段。

四、采取措施

1.各机务段要将此次事故及处理结果通报全段，举一反三，教育全体干部职工从安康机务段的这次险性事故中吸取教训，认真落实作业标准化，确保运输行车安全。

2.各机务段要切实抓好现场安全控制，对干部机车添乘、现场盯岗、安全关键包保工作进行周密安排，段、车间要按照《安全关键300条卡死制度》和《20条高压线》的控制要求，将重点列车添乘、重点环节卡控、重点人员及班组控制任务落实到人，包保到人。

3.要严格按照“运记”检索量化标准的要求，认真进行列车运行文件的检索分析，加大对“运记”检索分析的考核力度，实行站停列车股道输入情况趟趟核查，规范“运记”使用操作标准。

4.认真执行车机联控作业标准，乘务员遇站内停车联控不应答时，一律按该站距离最短的股道输入股道号码，并按限速最低的股道严格控制速度。联控不清，严禁盲目应答。

5.认真落实对机车乘务员列车操纵作业标准的检查和考核，规范机务段对提职司机的监督和管理，对操纵副司机要严格把好“师徒合同”关，把好操纵监督关。

6.各机务段干部要高度树立发现问题意识，制定干部现场发现问题量化标准，下力气解块好干部作风不实、职工违章作业的突出问题，通过整顿干部作风，严格职工“两纪”，确保现场作业安全得到有效卡控。