办事指南：参保条件一、城镇居民：

具有本市市区户籍、无用人单位、未享受社会医疗保险待遇的以下人员：

1．男年满60周岁、女年满50周岁的老年居民；

2．劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员；

3．持有《中华人民共和国残疾人证》、经市劳动能力鉴定委员会鉴定完全或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员。

除符合实时社会医疗救助条件的人员，以及经市劳动保障行政部门批准参加市区居民医疗保险的支援“三线”建设、退休回苏定居“老军工”以外，其他本市市区户籍、按月享受异地养老金待遇的人员，不列入市区居民医疗保险参保对象。

二、20世纪60年代精减退职人员：

由本市市区单位（或破产、撤销、关闭企业的行业主管部门，市、区民政部门）管理、1957年底前参加工作、1961年至1965年期间精减退职、20世纪80年代初已办理社会救济证的人员。

三、征地保养人员：

根据苏府〔2004〕139号文件、苏府〔2007〕128号文件规定，本市市区2004年1月1日后批准的征地项目中，被征地农民第三、第四年龄段人员（女36周岁及以上，男46周岁及以上）。费用缴纳一、城镇居民

居民医疗保险费按年缴纳，筹资标准为每人每年550元。

  其中：

1．男年满60周岁、女年满50周岁的老年居民，个人按200元的标准缴纳，财政按350元的标准予以补助。

2．失业人员和2007年1月1日后户籍从苏州大市范围以外迁入本市市区的老年居民，按550元的标准由个人全额缴纳。

3．参保对象中持有《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》、《苏州市区低保边缘困难人群生活救济领取证》、《苏州市特困职工救助证》、《苏州市三无对象救助证》、《苏州市农村五保户供养证》的人员，以及经鉴定完全或大部分丧失劳动能力的重症残疾人员，免缴当年度居民医保费，由财政全额补助。

二、20世纪60年代精减退职

20世纪60年代精减退职人员的医疗保险费，由管理单位按每人10000元的标准一次性缴纳。

三、征地保养人员

　　第三、第四年龄段征地保养人员的住院医疗保险费由国土管理部门在办理征地保障手续时从征地成本中按每人10000元的标准一次性划拨。

　　对已按8000元的标准一次性划拨住院医疗保险费、享受征地保养医保待遇的人员，由市社保中心于2008年3月31日前按每人2000元的标准将其门诊医疗保险费从征地保障统筹基金中划拨至居民医保基金。享受待遇一、门诊待遇

　　1．参保居民持本人《社会医疗保险证》、《社会医疗保险病历》、《社会保险卡》（以下统称就医证卡），到选定的定点社区卫生服务机构门诊就医，发生的符合医疗保险结付规定的普通门诊医疗费用，每一结算年度在600元限额内可享受50%的门诊医疗补助。

  划卡结付时，参保居民只需向定点社区卫生服务机构支付个人承担的费用（包括个人自负部分和个人自费部分），其余费用由市社保中心与定点社区卫生服务机构按规定结算。

　　2．参保居民在定点医院发生的住院前门诊诊疗检查费用，可在出院后回选定的社区卫生服务机构在限额内按规定结付报销。

　　3．符合实时医疗救助条件且办妥医疗救助申报登记手续的参保居民，在签约一家社区卫生服务机构的基础上，可在市区救助（公惠）医疗机构就医。其发生的门诊医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在2000元限额内（含门诊特定项目自负费用累计）还可享受医疗救助资金70%的补助。

二、门诊特定项目待遇

　　1．办妥门诊特定项目诊断认定及登记确认手续的参保居民，可持本人就医证卡在市区定点医院或B级及以上定点零售药店就医配药发生的符合医保门诊特定项目结付规定的重症尿毒症透析、恶性肿瘤放疗化疗、器官移植后抗排异药物治疗费用，可享受医保基金90%的补助；使用治疗精神病药品发生的费用，在1000元限额内，享受医保基金90%的补助。

　　2．参保居民发生的重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗及重症精神病药品费用，直接在定点医疗机构或定点零售药店划卡结付。发生的器官移植后抗排异药物治疗费用，由个人垫付后，于结算年度内（每年4月至次年3月）持本人就医证卡、费用发票、正规处方（复印件）、病历资料等到市区社保经办机构按规定审核报销。

　　3．参保居民在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以10万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予支付。

　　4．符合实时医疗救助条件且办妥医疗救助申报登记手续的参保居民，在市区救助（公惠）医疗机构发生的门诊特定项目医疗费用，在享受上述医疗保险待遇的基础上，自负部分每一结算年度在2000元限额内（含普通门诊费用累计）还可享受医疗救助资金70%的补助。

  每一结算年度住院和门诊特定项目医疗费用超出封顶线10万元后，再发生的门诊特定项目医疗费用自负部分，还可由医疗救助资金补助95%。

三、住院待遇

　　居民医疗保险参保人员（含精减退职人员、征地保养人员，以下统称参保居民）在定点医院发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，实行确定起付标准、超过起付标准部分根据全年费用累计情况分段按比例结付以及住院医疗费用封顶办法。

　　1．参保居民每次住院起付标准以内的医疗费用由个人负担。每一结算年度内（每年4月至次年3月）首次住院的起付标准为：市级及市级以上医院800元，区（县）级医院、专科医院600元，乡镇等基层医院400元。当年度第二次住院起付标准为首次起付标准的50%；第三次及以上住院起付标准均为200元。

　　2．参保居民在结算年度内，每次住院发生的医疗费用按规定计算起付标准后，其余部分根据其本人当年度实际住院和门诊特定项目医疗费用累计情况直接进入相应结付段：累计在2万元以内的部分，医保基金结付60%；2万元至4万元的部分，医保基金结付70%；4万元至10万元的部分，医保基金结付80%。

　　3．连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。

　　4．参保居民在一个结算年度内累计住院和门诊特定项目医疗费用以10万元为封顶线；超过封顶线以上的医疗费用，医保基金不予支付。办理地点：劳动和社会保障局

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