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本文刊于：中华儿科杂志，2022,60(8) : 804-809

作者：程芬芬 马宏浩 焦莹 魏昂 廉红云 王冬 杨颖 赵晓曦 李志刚 王天有 张蕊

单位：国家儿童医学中心　首都医科大学附属北京儿童医院血液病中心　儿童血液病与肿瘤分子分型北京市重点实验室　儿科学国家重点学科　儿科重大疾病研究教育部重点实验室　北京市儿科研究所血液疾病研究室，中国人民大学统计学院研究生院

通信作者：张蕊，Email： ruizh1973@126.com

封面图：《不要气候灾难》作者：李梓凡女，8岁，山东大学附属中学小学部趵突泉校区

摘要

目的

评价北京儿童医院（BCH）改良噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）04方案的疗效及安全性。

方法

回顾性队列研究。将2016年1月至2017年12月北京儿童医院血液肿瘤中心收治的采用BCH改良HLH-04方案（诱导期将地塞米松替换为甲泼尼龙、减低依托泊苷的剂量和频次、除自身免疫相关HLH外不使用环孢素）治疗的110例HLH患儿作为改良组，将2012年1月至2015年12月该中心收治的应用标准HLH-04方案治疗的102例HLH患儿作为对照组，对两组的早期缓解率、生存率、不良反应等方面进行比较分析。组间比较采用秩和检验或χ²检验。

结果

改良组患儿发病年龄为 1.9（1.1，3.5）岁，男 65 例，女 45 例；对照组发病年龄为2.0（1.2，4.6）岁，男 47 例，女 55 例。两组患儿在发病年龄及性别上，差异均无统计学意义（均 P 0.05）。除纤维蛋白原［1.3（1.0，1.7）比1.1（0.8，1.4）g/L， Z =-2.67， P =0.008］、自然杀伤细胞活性［13.9（13.4，16.3）%比14.9（12.0，16.1）%， Z =-2.34， P =0.028］之外，两组患儿在病因、病程、首发临床表现、实验室检查等方面差异均无统计学意义（均 P 0.05）。改良组与对照组患儿2个月、3年总生存率差异均无统计学意义［84.5%（93/110）比76.5%（78/102），78.2%（86/110）比67.6%（69/102），χ 2 =2.28、3.07， P =0.131、0.080］。骨髓抑制主要发生于前3周，发生率低于对照组［47.3%（52/110）比62.7%（64/102），χ 2 =5.11， P =0.024］。与对照组相比，改良组真菌感染率较低［3.6%（4/110）比13.7%（14/102），χ 2 =6.93， P =0.008］。改良组死于化疗后不良反应的患儿较少［8.0%（2/25）比30.3%（10/33），χ 2 =4.31， P =0.038］。

结论

BCH改良HLH-04方案减低了化疗强度，总体疗效不劣于标准HLH-04方案，明显降低了化疗相关骨髓抑制率、真菌感染率和病死率。

噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）是以淋巴细胞、单核-吞噬细胞系统异常激活、增殖，释放大量炎性因子引发的一组临床综合征。目前常用的治疗方案为国际组织细胞协会制定的HLH-94和HLH-04方案，包括依托泊苷、地塞米松、环孢素及甲氨蝶呤。HLH-94和HLH-04方案将原发性HLH患儿的5年总生存率（overall survival，OS）提高至60%左右，但不良反应较多，如骨髓抑制是依托泊苷常见不良反应之一，可导致患儿合并严重感染甚至死亡，依托泊苷的远期并发症为继发第二肿瘤。地塞米松作为一种长效、强效糖皮质激素，会引起感染、高血压等不良反应。环孢素起效时间慢，需监测血药浓度且具有肝、肾、神经、心脏等毒性。为降低HLH-04方案化疗过程中化疗相关并发症的发生率和病死率，北京儿童医院（Beijing Children′s Hospital，BCH）自2016年开始采用改良HLH-04方案（诱导期将地塞米松替换为甲泼尼龙、减低依托泊苷的剂量和频次、除自身免疫相关HLH外不使用环孢素）治疗HLH患儿，称之为BCH改良HLH-04方案。本研究旨在评估该方案的有效性及安全性。

对象和方法

一、对象

回顾性队列研究，将2016年1月至2017年12月首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心收治的初诊采用BCH改良HLH-04方案治疗的110例患儿作为改良组。选取2012年1月至2015年12月该中心收治的102例采用标准HLH-04方案的患儿作为对照组。HLH 诊断参照国际组织细胞协会 HLH-04诊断标准。本研究经过北京儿童医院伦理委员会批准，批号为［2021］-E-188-R，豁免患者知情同意。

二、方法

（一）治疗方案

1.BCH改良HLH-04方案：（1）诱导治疗（第1~8 周）：甲泼尼龙10 mg/（kg·d）×3 d，静脉滴注；5 mg/（kg·d）×3 d，静脉滴注；2 mg/（kg·d）×8 d，口服；1 mg/（kg·d）×2周，口服；0.5 mg/（kg·d）×2周，0.25 mg/（kg·d）×1周，口服，1周内减停，疗程共8周。依托泊苷：100 mg/（m 2 ·次），第1周每周2次，后7周每周1次。（2）维持治疗（第9~40周）：第9周评估完全缓解停化疗观察，未达完全缓解或明确为原发性HLH等待造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）进入维持治疗：地塞米松6 mg/（m 2 ·d）×3 d，静脉或口服，第9周起每2周用3 d；依托泊苷100 mg/（m 2 ·次），第10周起每2周1次。维持期间每4周评估病情，一旦完全缓解停化疗观察（原发性HLH准备移植的患儿除外）。（3）其他：自身炎症性HLH仍加用环孢素。鞘内注射方案同标准HLH-04方案。

2.标准HLH-04方案：参考国际组织细胞协会HLH-04方案。

（二）评估标准

参照美国中西部协作组制定的疗效评价标准，分为完全缓解（由于影响甘油三酯的因素较多，在本研究中单纯甘油三酯升高而其他指标均正常仍评为完全缓解）、部分缓解及未缓解。

（三）数据收集

通过电子病历系统收集改良组及对照组患儿的下列数据：（1）年龄、性别等基本信息。（2）临床症状体征：有无发热、出血、肝脾肿大等。（3）实验室检查：红细胞沉降率、生化全项、凝血功能、铁蛋白、自身抗体、细胞因子（干扰素γ、白细胞介素10、白细胞介素6等）、骨髓细胞学检查和骨髓活检、脑脊液检查（常规、生化、细胞学及EB病毒DNA检测）、感染相关指标（特别检测EB病毒、巨细胞病毒）、影像学检查［头颅磁共振成像、胸腹部CT、鼻咽CT、浅表淋巴结B超、腹部B超、心脏彩超、关节B超（如怀疑巨噬细胞活化综合征）、正电子发射计算机断层显像（如高度怀疑肿瘤）］。（4）治疗方案。（5）治疗期间评估上述临床表现和HLH相关辅助检查。

（四）观察指标

改良组和对照组均观察以下指标并进行组间比较：（1）治疗2、4、8周的有效率。（2）复发、死亡情况。（3）预计OS。（4）不良反应发生率（骨髓抑制参考世界卫生组织分级标准分为0~4级）。（5）化疗相关死亡（定义为治疗完成后4周内发生的死亡，没有任何其他死亡原因的明确证据，或明显因治疗毒性而死亡）。

（五）随访

主要了解患儿有无HLH复发及生存情况。随访截至2021年6月30日。随访方式为门诊随访、住院随访及电话随访。

三、统计学处理

应用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理。计量资料符合非正态分布，用 M （ Q 1 ， Q 3 ）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采取χ 2 检验或者校正χ 2 检验。等级资料以例（%）表示，组间比较采取秩和检验。使用Kaplan-Meier 法对患儿进行生存分析，以双侧 P 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、基本资料

改良组HLH患儿110例，对照组患儿102例。两组患儿在发病年龄、性别、病因、病程方面差异均无统计学意义，具有可比性（均 P 0.05），见表1。

二、临床特征

改良组与对照组患儿的临床特征见表1。两组患儿均有发热，在肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、出血、皮疹、黄疸方面差异均无统计学意义（均 P 0.05）。

三、实验室检查

改良组及对照组患儿的实验室检查见表2，除纤维蛋白原、自然杀伤（natural killer，NK）细胞活性外，两组其他实验室检查差异均无统计学意义（均 P 0.05）。

四、疗效比较

1. 早期治疗有效率：改良组与对照组治疗后 2、4、8 周的缓解率相近，差异均无统计学意义（均 P 0.05），见表3。

2.预后：改良组和对照组HLH患儿总生存情况见图1，两组患儿2个月及3年OS差异均无统计学意义［84.5%（93/110）比76.5%（78/102），78.2%（86/110）比67.6%（69/102），χ 2 =2.28、3.07， P =0.131、0.080］。截至末次随访，改良组共有25例患儿死亡，存活85例，随访时间48.0（44.4，57.8）个月；对照组共有33例患儿死亡，存活69例，随访时间70.5（3.7，91.2）个月。改良组共14例行异基因HSCT，其中12例存活，2例死亡（1例死于移植后合并重症肺炎，1例因HLH未控制而死亡）。改良组病初有54例患儿出现中枢神经系统（central nervous system，CNS）受累，对照组病初有34例出现CNS受累。CNS受累患儿的生存情况见图2，改良组17例患儿死亡，对照组11例死亡。两组3年OS差异无统计学意义［68.5%（37/54）比 67.6%（23/34），χ 2 =0.05， P =0.820］。

五、不良反应比较

1.骨髓抑制：改良组共52例（47.3%）出现不同程度的骨髓抑制，对照组有64例（62.7%）出现骨髓抑制，改良组骨髓抑制程度明显低于对照组（χ 2 =5.11， P =0.024）。改良组第2周的骨髓抑制情况，1~4级分别为0例、0例、4例（3.6%）、16例（14.5%），对照组则分别为4例（3.9%）、1例（1.0%）、8例（7.8%）、24例（23.5%）。第3周改良组的骨髓抑制情况，1~4级分别为0例、0例、1例（0.9%）、3例（2.7%），对照组分别为0例、1例（1.0%）、3例（2.9%）、17例（16.7%）。结果显示对照组化疗后第2、3周骨髓抑制程度均重于改良组（ Z =-2.74、2.81， P =0.006、0.001），第1、4周时差异均无统计学意义（均 P 0.05）。

2.其他不良反应：比较两组HLH患儿其他不良反应，改良组的真菌感染率（鹅口疮、真菌性肺炎）明显高于对照组（χ 2 =6.93， P =0.008）。在第二肿瘤的发病率方面，对照组有3例出现继发性急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML），改良组未观察到第二肿瘤，但两组间差异无统计学意义（ P 0.05），见表4。

3.化疗相关死亡：改良组25例死亡，其中2例因化疗后骨髓抑制期合并重症感染，继发脓毒性休克、多器官功能衰竭等死亡。对照组33例死亡，其中9例因化疗后骨髓抑制期合并重症感染而死亡，1例死于继发第二肿瘤AML。改良组死于化疗后不良反应的患儿少于对照组［8.0%（2/25）比30.3%（10/33），χ2 =4.31，P =0.038］。

讨论

HLH-94或04方案将HLH的5年生存率由不足10%提高到60%左右，但化疗强度比较大，不良反应较多，如继发骨髓抑制、感染、高血压、肝脏及肾脏毒性、中枢神经系统病变、第二肿瘤等。为减轻HLH-94或04方案的不良反应，本研究自2016年起，应用BCH改良HLH-04方案治疗HLH患儿，以期减低其相关的骨髓抑制、继发感染等不良反应。2019年国际组织细胞协会出台的HLH-94或04方案解读中也提出，依托泊苷可酌情减量至50~100 mg/m 2 ，进一步为本研究减低依托泊苷剂量提供了理论支持。

在早期缓解率方面，改良组 8 周缓解率（完全缓解+部分缓解）为65.5%，对照组为 68.6%，与既往研究结果相近。在生存率方面，采用标准HLH-2004方案的对照组8周OS为 76.5%，3 年 OS为 67.6%，结果同国际组织协会报道研究结果相近。本研究改良组 8周OS为84.5%，并不劣于对照组；改良组3年OS比对照组有提高的趋势（78.2%比67.6%， P =0.080），后续可通过扩大样本量获得明确结果。总体上BCH改良HLH-04方案在减低化疗强度和调整药物后，并未降低总体治疗效果。据报道，环孢素可以抑制干扰素γ的产生，可能有益于初始HLH的治疗，因此HLH-04方案将环孢素应用时机提前至治疗之初，并全程使用，但研究发现这并未显著改善HLH的早期治疗效果。本研究BCH改良HLH-04方案除自身炎症性HLH外，均未使用环孢素，改良组与对照组的第8周缓解率及生存率相近，与既往研究一致。甲泼尼龙化学结构具有8个氢键及3个甲基，脂溶性良好，能通过血脑屏障，且比地塞米松少1个氟化物侧链，其脂溶性更强，可能血脑屏障通透性更好。本研究发现，对于CNS受累的HLH患儿，BCH改良HLH-04方案将地塞米松换为甲泼尼龙后，两组治疗效果差异无统计学意义，并未影响CNS受累患儿的远期预后，提示甲泼尼龙可以用于HLH合并CNS受累患儿。

BCH改良HLH-04方案降低了依托泊苷的剂量和频次，改良组患儿的骨髓抑制程度轻于对照组。既往研究报道依托泊苷骨髓抑制作用较强，而糖皮质激素、环孢素无骨髓抑制作用，验证了依托泊苷的骨髓抑制作用具有剂量依赖性。既往研究表明地塞米松作为长效糖皮质激素，作用强度大，作用时间长，具有免疫抑制作用，环孢素通过抑制辅助T细胞和细胞毒性T细胞的激活，具有强大的免疫作用，易继发严重的细菌感染和机会性感染，例如结核病、带状疱疹和卡氏肺囊虫肺炎。本研究BCH改良HLH-04方案采用中等强度的甲泼尼龙替代地塞米松，减少环孢素的使用后，改良组真菌感染率低于对照组，且无结核感染病例，提示BCH改良HLH-04方案降低了化疗后继发感染，特别是真菌感染率。两组均未发现卡氏肺囊虫病感染，可能得益于复方新诺明的预防性应用。本研究对照组死于化疗后不良反应的患儿明显多于改良组，绝大多数死于化疗后继发重症感染，如重症肺炎、脓毒性休克，这与对照组骨髓抑制程度较改良组重，尤其是化疗后第2、3周对照组骨髓抑制明显重于改良组，且免疫抑制作用比改良组强相一致。

本研究对照组中有3例继发第二肿瘤，均为AML。既往研究发现，依托泊苷通过破坏染色体正常结构，造成染色体异常而引发白血病，以AML最为常见，其危险因素包括依托泊苷累积剂量、应用频率及联合其他抗肿瘤药物等。改良组未观察到继发第二肿瘤发生，有可能与减低了依托泊苷的累积剂量有关，由于第二肿瘤通常发生在化疗后的数年，仍需延长随诊时间进一步观察第二肿瘤的发生。

本研究的局限性在于为单中心研究，样本量较小，且可能存在潜在混杂因素，后期需进一步扩大样本量。另外本研究缺乏分层治疗，HLH是多种原因导致的临床综合征，病情严重程度不一，需进一步开展针对HLH原发病、病情严重程度及治疗反应的精准分层治疗。另外本研究仍有部分HLH患儿对一线治疗反应不良，如何提高这些患儿的疗效，改善预后，仍有待于进一步研究，包括更合理的二线或补救方案以及靶向药物等。

综上所述，BCH改良HLH-04方案降低了化疗强度，临床疗效不劣于标准HLH-04方案，化疗相关骨髓抑制、真菌感染率、病死率均低于标准HLH-04方案。后期仍需扩大样本量，行多中心前瞻性研究进一步验证。

参考文献（略）